Author: aleksey galkin
Last saved by: User1
Company: garant

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201
(в ред. от 2 августа 2019 г.)

Форма № 11

Заявление принято	« | | » | | 20 | | г., | | Государственная регистрация расторжения брака
рег. № | | | назначена на	« | | » | | 20 | | г.
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Запись акта о расторжении брака | |
№ | | |
от	« | | » | | 20 | | г. | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
| | (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан
судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение
преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

| Он | Она
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Гражданство | |
Национальность | |

Образование
(отметить знаком V)

| Профессиональное: | | высшее | Профессиональное: | | высшее
| | | неполное высшее | | среднее | | | неполное высшее | | среднее
| | | начальное | | | начальное
| Общее: | | среднее (полное) | Общее: | | среднее (полное)
| | | основное | | начальное | | | основное | | начальное
| | | Не имею образования | | | Не имею образования

В каком браке
состоял(а)^1
(первом,
повторном)

Количество общих
детей, не достигших
совершеннолетия

Место жительства | |

Документ,
удостоверяющий
личность^1

| | (наименование) | | | (наименование) |
| | серия | | № | | , | | | серия | | № | | , |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | | | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | | , | | | | , |
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) |

Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.

В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

Реквизиты записи акта о заключении брака:
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
| ,
запись акта № | | от « | | » | | | | г.

Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
| решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим

| решение суда о признании супруга недееспособным

| приговор суда о лишении супруга свободы на срок |

от	« | | » | | 20 | | г., |
| | | | | | | (наименование суда)

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию |

Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

Заполняется в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

| наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения супруга,
отбывающего наказание в виде лишения свободы |

| фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга

| фамилия, имя, отчество и почтовый адрес управляющего имуществом безвестно отсутствую-
щего супруга |

| наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна
недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга

« | | » | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись)