Author: tanya mikhailova
Last saved by: User1
Company: garant

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 14

Заявление поступило: | | отдел ЗАГС администрации Алексеевского
| личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
| через Единый портал государственных | | муниципального района Волгоградской области
и муниципальных услуг (функций) | |
Заявление принято	« | | » | | 20 | | г., | | Иванов Иван Иванович
рег. № | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя)
| | | ,
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | Иванова Анна Петровна
Запись акта об усыновлении (удочерении) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновительницы)
№ | | |
от	« | | » | | 20 | | г. | | 89024569856
| | (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

Далее — усыновление.

(заполняется усыновителями(ем) ребенка)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка.

Сведения о ребенке до усыновления:
фамилия | Петров
имя | Алексей
отчество | Васильевич
дата рождения	« | 15 | » | января | 20 | 23 | г.
место рождения | Российская Федерация, Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская
запись акта о рождении № | 121000000000000000000 | от « | 17 | » | января | 20 | 23 | г.,
отдел ЗАГС администрации Алексеевского муниципального района Волгоградской области
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)

Сведения о ребенке после усыновления:

Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.

фамилия | Иванов
имя | Алексей
отчество | Иванович
дата рождения	« | 15 | » | января | | 2023 | г.
место рождения | Российская Федерация, Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская

Сведения об усыновителях(ле):
| Он | Она
Фамилия | Иванов | Иванова
Имя | Иван | Анна
Отчество | Иванович | Петровна
Дата рождения | « | 15 | » | февраля | | 1982 | г. | « | 15 | » | мая | | 1983 | г.

Место рождения | Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская | Волгоградская область, Алексеевский район, х.Яминский
Гражданство | Российская Федерация | Российская Федерация
Национальность | русская | русская
Место жительства | Российская Федерация, Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская, ул. Иванова, д. 15 | Российская Федерация, Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская, ул. Иванова, д. 15
Документ, удостоверяющий личность | | паспорт гражданина Российской Федерации | | | паспорт гражданина Российской Федерации |
| | (наименование) | | | (наименование) |
| | серия | 18 02 | № | 236598 | , | | | серия | 18 02 | № | 236589 | , |
| | Алексеевским РОВД | | | Алексеевским РОВД |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | | | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | Волгоградской области | | | Волгоградской области |
| | | , | | | | , |
| | 20.02.2020 | | | 20.02.2020 |
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) |

Реквизиты записи акта о заключении брака:
отдел ЗАГС администрации Алексеевского муниципального района Волгоградской области
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
| ,
запись акта № | 15 | от « | 15 | » | мая | | 2018 | г.

Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:
решение суда от	« | 15 | » | декабря | | 2022 | г., | Алексеевский районный суд
| | | | | | | (наименование суда)
Волгоградской области

Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка (отметить знаком V)^2:
V | внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка

V | внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка

С заявлением об усыновлении ребенка уполномочен обратиться:

Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

| ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) |
| ,
(адрес места жительства уполномоченного лица) |
| серия | | № | | ,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | | | | |
выдан |
| (наименование орган, выдавшего документ)
| , | | .
| | (дата выдачи) |

(подпись усыновителя) | | (подпись усыновительницы) | | (подпись уполномоченного лица)

« | 1 | » | февраля | 20 | 23 | г.