Author: tanya mikhailova
Last saved by: User1
Company: garant

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 16

Заявление принято	« | | » | | 20 | | г., | | отдел ЗАГС администрации Алексеевского
рег. № | | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
| | муниципального района Волгоградской области
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | |
Запись акта об установлении отцовства | | Иванов Иван Иванович
№ | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
от	« | | » | | 20 | | г. | |
| | (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка
и не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную
регистрацию актов гражданского состояния, для подачи заявления об установлении отцовства)

Я, | Иванов Иван Иванович | ,
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) |
признаю себя отцом ребенка:
фамилия | Сидоров
имя^1 | Алексей
отчество^1 | Петрович

Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

пол (отметить знаком V): | V | мужской

| женский

дата рождения	« | 20 | » | мая | 20 | 20 | г.
место рождения | Российская Федерация, Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская
запись акта о рождении № | 121000000000000000000 | от « | 25 | » | мая | | 2020 | г.,
отдел ЗАГС администрации Алексеевского муниципального района Волгоградской области
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
фамилия матери | Сидорова
имя матери^2 | Анна
отчество матери^2 | Ивановна

Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию | Иванов
имя | Алексей
отчество | Петрович

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия | Иванов
Имя | Иван
Отчество | Иванович
Дата рождения | « | 15 | » | мая | | 1982 | г.

Место рождения | Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская
Гражданство | Российская Федерация
Национальность | русская
Место жительства | Российская Федерация, Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская, ул. Иванова, д. 15
Документ, удостоверяющий личность | | паспорт гражданина Российской Федерации |
| | (наименование) |
| | серия | 18 01 | № | 123654 | , | |
| | Алексеевским РОВД Волгоградской области |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | | , | 15.02.2020 | . |
| | | | (дата выдачи) | |

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления отца ребенка в брак с его матерью после рождения ребенка):
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
| ,
запись акта № | | от « | | » | | | | г.

« | 15 | » | мая | 20 | 23 | г. |
| | | | | | | (подпись)