Author: tanya mikhailova
Last saved by: User1
Company: garant

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 17

Заявление принято	« | | » | | 20 | | г., | |
рег. № | | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | |
Запись акта об установлении отцовства | |
№ | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
от	« | | » | | 20 | | г. | |
| | (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка на момент рождения ребенка
и не имеющей возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную
регистрацию актов гражданского состояния для подачи совместного заявления
об установлении отцовства)

Я, | | ,
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка) |
мать ребенка:
фамилия |
имя^1 |
отчество^1 |

Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

пол (отметить знаком V): | | мужской

| женский

дата рождения	« | | » | | 20 | | г.
место рождения |
запись акта о рождении № | | от « | | » | | | | г.,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

Подтверждаю, что |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
| является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:
фамилию |
имя |
отчество |

Сообщаю о себе следующие сведения:

Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.

Фамилия |
Имя |
Отчество |

Дата рождения | « | | » | | | | г.
Место рождения |
Гражданство |
Национальность |
Место жительства |

Документ,
удостоверяющий
личность

| | (наименование) |
| | серия | | № | | , | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | | , | |
| | | | (дата выдачи) |

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
| ,
запись акта № | | от « | | » | | 20 | | г.

« | | » | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись)