Author: tanya mikhailova
Last saved by: User1
Company: garant

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 29

Заявление поступило: | | отдел ЗАГС администрации Алексеевского

личный прием

(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)

| через Единый портал государственных | | муниципального района Волгоградской
и муниципальных услуг (функций) | | области
| через многофункциональный центр | | Иванова Татьяна Петровна
предоставления государственных и муниципальных | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
услуг | |
| почтовая связь | | Российская Федерация, Волгоградская
Заявление принято	« | | » | | 20 | | г., | | (адрес места жительства)
рег. № | | | область, Алексеевский район,
| | ст-ца Алексеевская, ул. Иванова, д. 15
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | |
| | паспорт гражданина Российской Федерации
| | (наименование документа, удостоверяющего личность)
| | серия | 18 00 | № | 123654 | ,
| | Алексеевским РОВД
| | (наименование органа, выдавшего документ)
| | Волгоградской области | ,
| | 12.01.2020
| | (дата выдачи)
| | 89023654789
| | (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):
V | повторное свидетельство о перемене имени

| справку о перемене имени
Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:
фамилия | Петрова
имя | Татьяна
отчество | Петровна
после перемены имени присвоены:
фамилия | Иванова
имя | Татьяна
отчество (при наличии) | Петровна
место государственной регистрации | отдел ЗАГС администрации Алексеевского муниципального
района Волгоградской области
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация перемены имени)
дата государственной регистрации^1	« | 23 | » | марта | | 2023 | г.
номер записи акта^1 | 120000000000000000001
Документ прошу выдать в связи с | утратой документа
Прошу указать следующие иные сведения |
Документ прошу выслать в |
| (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

Заполняется при наличии сведений.

Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

« | 12 | » | сентября | 20 | 23 | г. |
| | | | | | | (подпись)