Author: aleksey galkin
Last saved by: User1
Company: garant

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201
(в ред. от 2 августа 2019 г.)

Форма № 9

Заявление поступило | | Государственная регистрация расторжения брака
| личный прием | | по согласованию с лицами, расторгающими брак,
| через Единый портал государственных | | назначена на	« | | » | | 20 | | г.
и муниципальных услуг (функций) | | отдел ЗАГС администрации Алексеевского
| через многофункциональный центр | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
предоставления государственных и муниципальных | | муниципального района Волгоградской области
услуг | |
Заявление принято	« | | » | | 20 | | г., | | Иванов Иван Петрович
рег. № | | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)
| | | ,
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | Иванова Анна Ивановна
Запись акта о расторжении брака | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)
№ | | |
от	« | | » | | 20 | | г. | | 89023654789
| | (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

| Он | Она
Фамилия | Иванов | Иванова
Имя | Иван | Анна
Отчество | Петрович | Ивановна
Дата рождения | « | 12 | » | февраля | | 1982 | г. | « | 15 | » | мая | | 1983 | г.
Место рождения | Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская | Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская
Гражданство | Российская Федерация | Российская Федерация
Национальность | русский | русская

Образование
(отметить знаком V)

| Профессиональное: | | высшее | Профессиональное: | | высшее
| | V | неполное высшее | | среднее | | V | неполное высшее | | среднее
| | | начальное | | | начальное
| Общее: | | среднее (полное) | Общее: | | среднее (полное)
| | | основное | | начальное | | | основное | | начальное
| | | Не имею образования | | | Не имею образования

В каком браке состоял(а)
(первом, повторном)

первый

первый

Место жительства | Российская Федерация, Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская, ул. Иванова, д. 15 | Российская Федерация, Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская, ул. Иванова, д. 15
Документ, удостоверяющий личность | | паспорт гражданина Российской Федерации | | | паспорт гражданина Российской Федерации |
| | (наименование) | | | (наименование) |
| | серия | 18 00 | № | 123654 | , | | | серия | 18 00 | № | 145698 | , |
| | Алексеевским РОВД | | | Алексеевским РОВД |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | | | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | Волгоградской области | | | Волгоградской области |
| | | , | | | | , |
| | 20.02.2020 | | | 20.02.2020 |
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) |

Реквизиты записи акта о заключении брака:
отдел ЗАГС администрации Алексеевского муниципального района Волгоградской области
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
| ,
запись акта № | 15 | от « | 12 | » | мая | | 2017 | г.

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему | Иванов
ей | Иванова

(подпись его) | | (подпись ее)

« | 23 | » | марта | 20 | 23 | г.